501 - Demande de réparation d'une maladie professionnelle (secteur privé)

Ce formulaire doit être envoyé avec le formulaire 503 en vue d'obtenir l'indemnisation d'une maladie professionnelle dans le cadre d'un emploi dans le secteur privé.

Vous devez l'imprimer, le (faire) remplir et l'envoyer à Fedris (avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles).

Dans ce formulaire, nous vous demandons :

• vos données personnelles
• des informations sur votre formation
• des informations sur votre carrière professionnelle et une description très précise de votre travail
• auprès de quelle mutualité vous êtes affilié(e)
• si vous recevez déjà d'autres indemnités (p.ex. pension, chômage).

Veuillez lire attentivement l'annexe RGPD (95,74 KB) qui vous informe sur l'utilisation de vos données personnelles par Fedris et sur vos droits par rapport à ces données.

Si vous imprimez ce formulaire pour une autre personne, imprimez également l'annexe RGPD afin qu'elle soit informée de ses droits.