Je déclare moi-même l'accident mortel du travail

Complétez le formulaire de déclaration

Imprimez le formulaire de déclaration et complétez-le au maximum sur la base de l'explication des différents rubriques et codes. Votre dossier pourra ainsi être traité plus rapidement.

Vous rencontrez des difficultés à remplir le formulaire de déclaration ? Vous pouvez vous faire aider par votre syndicat ou par nos contrôleurs sociaux à Bruxelles. Ils sont à votre écoute le lundi et le vendredi.

Joignez un certificat médical

Joignez un certificat médical établi par le médecin qui a constaté le décès.

Si possible, joignez d'autres éléments de preuve à votre déclaration

Exemples de preuves :

•    noms des témoins directs de l'accident. Il s'agit des personnes qui ont vu l'accident ;
•    le procès-verbal de la police.

Envoyez le formulaire de déclaration complété, le certificat médical et éventuellement d'autres preuves à

l'entreprise d'assurances de l'employeur de votre proche

ou

(si vous ne savez pas auprès de quelle entreprise d'assurances est assuré l'employeur)

Agence fédérale des risques professionnels
Direction Contrôle
Avenue de l'Astronomie, 1
1210 Bruxelles

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