Je déclare moi-même mon accident

Complétez le formulaire de déclaration

Imprimez le formulaire de déclaration et complétez-le au maximum sur la base de l'explication des différents rubriques et codes. Votre dossier pourra ainsi être traité plus rapidement.

Vous avez des difficultés à remplir le formulaire de déclaration? Vous pouvez vous faire aider par votre syndicat ou par nos contrôleurs sociaux à Bruxelles. Ils sont à votre disposition tous les mardis.

Joignez un certificat médical

Joignez un certificat médical établi par le médecin qui a constaté vos lésions après l'accident. Veuillez de préférence faire remplir à votre médecin notre modèle de certificat médical de premier constat. Un certificat médical est indispensable pour prouver vos lésions.

Si possible, joignez d'autres éléments de preuve à votre déclaration

Exemples de preuves:

  • noms des témoins directs: il s'agit des personnes qui ont vu l'accident;
  • noms des témoins indirects: il s'agit des personnes qui n'ont pas assisté à l'accident mais qui vous ont vu juste après ou avec qui vous en avez discuté.

Envoyez le formulaire de déclaration complété, le certificat médical et éventuellement d'autres preuves à

  • l'entreprise d'assurances de votre employeur

ou (si vous ne savez pas auprès de quelle entreprise d'assurances est assuré votre employeur)

  • Fedris - Agence fédérale des risques professionnels
    Département Contrôle des employeurs
    Avenue de l'Astronomie 1
    1210 Bruxelles

Fedris vous enverra un accusé de réception dans les 7 jours.