Déclaration d'un accident du travail dans le secteur privé et certificat médical de premier constat

Imprimez le formulaire de déclaration et complétez-le au maximum sur la base de l'explication des différents rubriques et codes. Votre dossier pourra ainsi être traité plus rapidement. 

Vous rencontrez des difficultés à remplir le formulaire de déclaration? Vous pouvez vous faire aider par votre syndicat ou par nos contrôleurs sociaux à Bruxelles. Ils sont à votre écoute le lundi et le vendredi.

 

Veuillez lire attentivement l'annexe RGPD (95,74 KB) qui vous informe sur l'utilisation de vos données personnelles par Fedris et sur vos droits par rapport à ces données.

Si vous imprimez ce(s) formulaire(s) pour une autre personne, imprimez également l'annexe RGPD afin qu'elle soit informée de ses droits.

 

Formulaire officiel déclaration accident du travail 1 jan 2020 (213,75 KB)

Formulaire officiel déclaration accident du travail 1 jan 2020 format A4 (239,35 KB)

Modèle de certificat médical de premier constat (116,67 KB)