503 - Ärztliches Attest Entschädigung wegen einer Berufskrankheit (Privatsektor)

Um eine Entschädigung für eine Berufskrankheit als Folge einer Beschäftigung im Privatsektor zu bekommen, müssen Sie uns dieses Formular zusammen mit dem Formular 501 zuschicken.

Drucken Sie das Formular aus, füllen Sie es aus (oder lassen Sie es ausfüllen) und schicken Sie es an Fedris (avenue de l‘Astronomie 1, 1210 Brüssel).

In diesem Formular muss der Arzt nachfolgende Information mitteilen:

• die persönlichen Angaben des Patienten
• die Diagnose, die Beschwerden und die Behandlungen des Patienten
• die Berufstätigkeit des Patienten, die die Berufskrankheit vermutlich verursacht hat, und eventuell den Kode der belgischen Liste der Berufskrankheiten
• alle verfügbaren medizinischen Unterlagen, die die Diagnose stützen
• die Folgen der Krankheit
• die eventuelle Notwendigkeit der Hilfe einer Drittperson 
• die eventuelle Notwendigkeit, dass der Patient präventiv aus dem Berufsrisiko entfernt wird
• seine eigene persönliche Angaben.

Bitte lesen Sie die DSGVO-Anlage aufmerksam. Dieses Dokument informiert Sie über die Verwendung Ihrer persönlichen Daten durch Fedris und über Ihre Rechte bezüglich dieser Daten.

Wenn Sie dieses Formular für eine andere Person drucken, drucken Sie dann auch die DSGVO-Anlage, damit sie über ihre Rechte informiert ist.