Dit formulier moet samen met formulier 601 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een beroepsziekte als gevolg van een tewerkstelling bij een provinciale of plaatselijke overheidsdienst.
Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.
Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten.
