501 - Antragsformular Entschädigung wegen einer Berufskrankheit (Privatsektor)

Um eine Entschädigung für eine Berufskrankheit als Folge einer Beschäftigung im Privatsektor zu bekommen, müssen Sie uns dieses Formular zusammen mit dem Formular 503 zuschicken.

Drucken Sie das Formular aus, füllen Sie es aus (oder lassen Sie es ausfüllen) und schicken Sie es an Fedris (avenue de l‘Astronomie 1, 1210 Brüssel).

In diesem Formular müssen Sie nachfolgende Informationen ausfüllen:

• Ihre persönliche Angaben
• Angaben über Ihre Ausbildung
• Angaben über Ihre Laufbahn
• die Krankenkasse, bei der Sie angeschlossen sind
• Angaben über andere Entschädigungen (z.B. Rente, Arbeitslosengeld), die Sie eventuell schon beziehen.

Bitte lesen Sie die DSGVO-Anlage aufmerksam. Dieses Dokument informiert Sie über die Verwendung Ihrer persönlichen Daten durch Fedris und über Ihre Rechte bezüglich dieser Daten.

Wenn Sie dieses Formular für eine andere Person drucken, drucken Sie dann auch die DSGVO-Anlage, damit sie über ihre Rechte informiert ist.