340 - Aanvraag schadeloosstelling wegens overlijden als gevolg van beroepsziekte

Dit formulier moet u gebruiken om een aanvraag voor schadeloosstelling wegens overlijden als gevolg van een beroepsziekte in te dienen.

Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.

Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten.