501 - Aanvraag schadeloosstelling beroepsziekte (privésector)

Dit formulier moet samen met formulier 503 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een beroepsziekte als gevolg van een tewerkstelling in de privésector.

U moet dit formulier afdrukken, (laten) invullen en sturen naar Fedris, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel.

In dit formulier vragen we: 

• uw persoonsgegevens
• informatie over uw opleiding
• informatie over uw beroepsloopbaan en een nauwkeurige beschrijving van de aard van uw werk
• bij welk ziekenfonds u bent aangesloten
• of u al andere uitkeringen geniet (bv. pensioen, werkloosheid)

Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.

Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten.