503 - Medisch getuigschrift schadeloosstelling beroepsziekte (privésector)

Dit formulier moet samen met formulier 501 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een beroepsziekte als gevolg van een tewerkstelling in de privésector.

U moet dit formulier afdrukken, (laten) invullen en sturen naar Fedris, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel.

In dit formulier vragen we de arts naar:

  • de persoonsgegevens van de patiënt
  • de diagnose, klachten en behandelingen van de patiënt
  • de beroepsactiviteit die de beroepsziekte vermoedelijk heeft veroorzaakt en de eventuele code uit de Belgische beroepsziektenlijst (pdf - 848,54 KB)
  • alle beschikbare medische documenten die de diagnose staven
  • de gevolgen van de aandoening
  • de eventuele nood aan hulp van een andere persoon
  • de eventuele nood om de patiënt om preventieve redenen uit het beroepsrisico te verwijderen
  • de identiteit van de arts zelf

 

Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.

Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten.