501 - Aanvraag schadeloosstelling beroepsziekte (privésector)

Dit formulier moet samen met formulier 503 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een beroepsziekte als gevolg van een tewerkstelling in de privésector.

U moet dit formulier afdrukken, (laten) invullen en sturen naar Fedris, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel.

In dit formulier vragen we: 

  • uw persoonsgegevens
  • informatie over uw opleiding
  • informatie over uw beroepsloopbaan en een nauwkeurige beschrijving van de aard van uw werk
  • bij welk ziekenfonds u bent aangesloten
  • of u al andere uitkeringen geniet (bv. pensioen, werkloosheid)