503 - Attestation médicale réparation d'une maladie professionnelle (secteur privé)

Ce formulaire doit être envoyé avec le formulaire 501 en vue d'obtenir la réparation d'une maladie professionnelle suite à un emploi dans le secteur privé.

Vous devez l'imprimer, le (faire) remplir et l'envoyer à Fedris (avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles).

Dans ce formulaire, le médecin doit renseigner les informations suivantes :

• les données personnelles du patient
• le diagnostic, les plaintes et les traitements du patient
• l'activité professionnelle du patient qui a probablement causé la maladie professionnelle et, éventuellement, le code de la liste belge des maladies professionnelles
• tous les documents médicaux disponibles qui confirment le diagnostic
• les conséquences de l'affection
• le besoin éventuel pour le patient de l'assistance d'une autre personne 
• le besoin éventuel d'écarter le patient du risque professionnel à des fins préventives
• ses propres données personnelles.

Veuillez lire attentivement l'annexe RGPD (95,74 KB) qui vous informe sur l'utilisation de vos données personnelles par Fedris et sur vos droits par rapport à ces données.

Si vous imprimez ce formulaire pour une autre personne, imprimez également l'annexe RGPD afin qu'elle soit informée de ses droits.