501 - Demande de réparation d'une maladie professionnelle (secteur privé)

Ce formulaire doit être envoyé avec le formulaire 503 en vue d'obtenir la réparation d'une maladie professionnelle suite à un emploi dans le secteur privé.

Vous devez l'imprimer, le (faire) remplir et l'envoyer à Fedris (avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles).

Dans ce formulaire, nous vous demandons :

  • vos données personnelles
  • des informations sur votre formation
  • des informations sur votre carrière professionnelle et une description très précise de votre travail
  • auprès de quelle mutualité vous êtes affilié(e)
  • si vous recevez déjà d'autres indemnités (p.ex. pension, chômage).